Clonazepam

Het geneesmiddel behoort tot de groep van benzodiazepinen en wordt in Nederland veel gebruikt bij uiteenlopende aandoeningen, van epilepsie tot ernstige angststoornissen. In dit uitgebreide artikel leest u alles over de werking, het juiste gebruik, mogelijke bijwerkingen en belangrijke veiligheidsadviezen rondom dit medicijn.

Wat is dit middel?

Clonazepam is een benzodiazepine dat sinds de jaren zeventig in Nederland wordt gebruikt voor de behandeling van epilepsie en angststoornissen. Het remt de prikkeloverdracht in de hersenen via een postsynaptische werking, waardoor het middel rustgevend, angstverminderend en spierontspannend werkt. Deze eigenschappen maken clonazepam effectief bij zowel epileptische aanvallen als ernstige paniekaanvallen, hoewel gebruikers soms ook te maken krijgen met bijwerkingen zoals clonazepam gewichtstoename.

Het middel is receptplichtig (UR-geneesmiddel) en valt onder bijlage 2 van de Opiumwet. Dit betekent dat u clonazepam alleen kunt verkrijgen met een speciaal recept van uw arts.

Belangrijke kenmerken van clonazepam:

• Beschikbaar in verschillende toedieningsvormen: tabletten (deelbaar), druppels voor orale toediening, en injecties (alleen in het ziekenhuis)
• In Nederland vooral bekend onder de merknaam Rivotril en als merkloos preparaat
• Werkt langer dan veel andere benzodiazepinen door een halfwaardetijd van 30-40 uur
• Heeft een hoge biologische beschikbaarheid van ongeveer 90%
• Wordt voornamelijk via de lever afgebroken

Hoe werkt dit geneesmiddel en bij welke aandoeningen wordt het gebruikt?

Clonazepam werkt door zich te binden aan de GABA-A-receptor in de hersenen. GABA (gamma-aminoboterzuur) is de belangrijkste remmende neurotransmitter in het lichaam en zorgt ervoor dat zenuwactiviteit wordt afgeremd. Door deze werking worden zenuwcellen minder prikkelbaar, wat leidt tot een kalmerend effect op het centrale zenuwstelsel. Het middel kan angstgevoelens verminderen door overstimulatie in de angstcircuits van de hersenen te dempen, maar het is daarbij ook belangrijk om rekening te houden met mogelijke clonazepam bijwerkingen.

Clonazepam wordt vooral ingezet bij gegeneraliseerde epilepsie en paniekstoornis, maar ook bij sociale angststoornis en bepaalde vormen van spierkramp. Het effect begint meestal binnen 30-60 minuten na inname en kan 6-12 uur aanhouden, afhankelijk van de indicatie en dosering.

Kernpunten over de werking van clonazepam:

• Versterkt de werking van GABA, waardoor de frequentie van het openen van chloridekanalen toeneemt
• Vermindert neuronale prikkelbaarheid en onderdrukt abnormale elektrische activiteit in de hersenen
• Biedt zowel anxiolytische (angstverminderende) als anticonvulsieve (anti-epileptische) eigenschappen
• Bij angststoornissen bedoeld voor kortdurende behandeling
• Bij epilepsie soms langdurig als onderhoudsbehandeling

Epilepsie

Clonazepam wordt gebruikt bij verschillende vormen van epilepsie, waaronder myoklonische aanvallen, absence-epilepsie (petit mal) en focale aanvallen. Het is bijzonder effectief bij het Lennox-Gastaut-syndroom en infantiele spasmen, waarbij studies een vermindering van aanvalsfrequentie van 50-75% laten zien bij responsieve patiënten.

Artsen schrijven clonazepam meestal pas voor wanneer eerstekeus anti-epileptica, zoals valproïnezuur, levetiracetam of lamotrigine, onvoldoende effectief zijn of niet goed worden verdragen. Clonazepam helpt epileptische aanvallen te voorkomen door de drempel voor neuronale ontlading te verhogen en onregelmatige elektrische activiteit in de hersenen te onderdrukken. Veel patiënten delen daarnaast hun clonazepam ervaringen, wat inzicht geeft in zowel effectiviteit als mogelijke bijwerkingen.

Bij een status epilepticus, wanneer een epilepsieaanval langer dan circa 5 minuten duurt en niet vanzelf stopt, kan clonazepam in het ziekenhuis via intraveneuze toediening of intramusculaire toediening worden gegeven als noodbehandeling. In deze acute situaties kan clonazepam refractaire episodes in ongeveer 90% van de gevallen binnen enkele minuten beëindigen.

Situaties waarin een neuroloog dit medicijn kan toevoegen:

• Als een tweede medicijn ernaast gebruiken wanneer monotherapie onvoldoende werkt
• Bij mensen waarbij ongewoon sterke aanvallen optreden ondanks andere medicatie
• Wanneer de spieren hevig verkrampen tijdens of na een aanval
• Bij ernstige epilepsieaanvallen die niet reageren op eerstelijnsmiddelen
• Als overbrugging tijdens het instellen op een nieuw anti-epilepticum

Paniekstoornis

Bij een paniekstoornis kan de arts clonazepam voorschrijven als kortdurende behandeling, vooral in de eerste weken van een behandeling met een antidepressivum zoals sertraline of citalopram. Omdat antidepressiva 4–6 weken nodig hebben om volledig te werken, kan dit middel in die periode snelle verlichting bieden, waarbij het wel belangrijk is alert te zijn op het risico van een clonazepam overdosis.

Het middel geeft meestal binnen 30-60 minuten verlichting van paniekaanvallen, met een werkingsduur van ongeveer 8-12 uur. Studies tonen aan dat het aantal paniekaanvallen vermindert met 70-80% bij patiënten die 1-2 mg per dag gebruiken. De voortdurende angst die kenmerkend is voor paniekstoornis kan hierdoor aanzienlijk afnemen.

Langdurig gebruik bij paniekstoornis wordt echter afgeraden vanwege het risico op tolerantie en fysieke afhankelijkheid. De behandeling wordt daarom gecombineerd met psychotherapie (cognitieve gedragstherapie) en het middel wordt ondersteunend en tijdelijk ingezet. Na de eerste weken wordt het medicijn geleidelijk afgebouwd terwijl de antidepressiva hun werking overnemen.

Sociale angststoornis

Bij sociale angststoornis vormt gesprekstherapie, vooral cognitieve gedragstherapie, de basis van de behandeling, vaak gecombineerd met een antidepressivum. Soms wordt daarnaast kortdurend een middel ingezet om extreme spanning in sociale situaties te verminderen, bijvoorbeeld bij presentaties of belangrijke gesprekken waarbij de angst verlammend kan zijn; hierbij kan clonazepam Rivotril tijdelijk ondersteuning bieden.

De werking bij sociale angststoornis is vergelijkbaar met die bij paniekstoornis: binnen een halfuur effect en 8-12 uur werkingsduur. Het kan helpen wanneer zenuwen geprikkeld raken in sociale situaties en allerlei lichamelijke verschijnselen zoals hartkloppingen en trillen optreden.

Dit gebruik is in Nederland meestal specialistisch en vindt plaats onder begeleiding van een psychiater. Vanwege het risico op psychische afhankelijkheid is voortdurende controle noodzakelijk en wordt het gebruik zo kort mogelijk gehouden.

Spierkrampen en andere indicaties

Het middel kan worden ingezet bij hinderlijke spierkrampen of spierschokken, bijvoorbeeld als bijwerking van pijnstillers zoals morfine of andere opioïden. Daarnaast kan het overwogen worden bij bepaalde bewegingsstoornissen en REM-slaapgedragsstoornis, en sommige artsen bespreken ook het gebruik van clonazepam migraine in specifieke gevallen.

Het ontspannende effect op de spieren ontstaat doordat het de prikkelbaarheid van motorische zenuwen vermindert. Hierdoor worden onwillekeurige spiersamentrekkingen afgeremd. Dit effect zet doorgaans in 30-60 minuten in en kan 6-12 uur duren.

Bij slaapstoornissen zoals periodieke beenbewegingen en rustelozebenensyndroom gebeurt gebruik alleen nog zeer terughoudend en specialistisch. Patiënten rapporteren wel verbetering van de inslaaptijd met 30-60 minuten, maar vanwege het verslavingsrisico zijn andere middelen vaak de voorkeur.

Dosering en gebruik van het middel

De exacte dosering wordt altijd individueel bepaald door uw neuroloog, psychiater of huisarts en staat vermeld op het etiket van de apotheek. Het middel wordt doorgaans één tot drie keer per dag ingenomen, afhankelijk van de indicatie en totale dagdosering. Het is belangrijk de dosering geleidelijk op te bouwen volgens het schema van uw arts, en alleen via betrouwbare bronnen te overwegen bij clonazepam kopen.

Algemene doseringsrichtlijnen:

Indicatie	Startdosis volwassenen	Onderhoudsdosis	Maximale dagdosis
Epilepsie	0,5 mg per dag	1,5-6 mg per dag	8 mg per dag
Paniekstoornis	0,25 mg tweemaal daags	1-2 mg per dag	4 mg per dag
Spierkrampen	0,5 mg bij het slapen	0,5-2 mg per dag	2 mg per dag
Praktische gebruiksadviezen:

• Bij epilepsie wordt vaak gestart met 0,5 mg per dag en elke paar dagen langzaam opgehoogd met een geleidelijk oplopende dosering
• De totale dagdosering wordt meestal verdeeld over 2-3 giften
• Tabletten worden met wat water doorgeslikt
• Deelbare tabletten kunnen zo nodig in gelijke helften of kwarten worden verdeeld
• Bij orale druppels: druppel deze eerst op een lepel toedienen met water of limonade, niet direct in de mond spuiten
• Neem het middel elke dag op dezelfde tijdstippen in voor een stabiele bloedspiegel

Bij verzwakte patiënten, ouderen en mensen met verminderde lever- of nierfunctie wordt vaak met een nog lagere dosis begonnen.

Vergeten dosis

Het is belangrijk het middel op vaste tijdstippen in te nemen om schommelingen in bloedspiegel en effect te voorkomen. Dit is vooral cruciaal bij epilepsie, omdat een gemiste dosis een aanval uitlokken kan.

Wat te doen bij een vergeten dosis:

• Als de volgende dosis normaal inneemt meer dan 4 uur weg is: neem de vergeten dosis dan zo snel mogelijk alsnog in
• Als het bijna tijd is voor de volgende inname (4 uur of minder): sla de vergeten dosis over en hervat het normale schema
• Neem nooit een dubbele dosis om een dosis vergeten te compenseren
• Bij twijfel over de vergeten dosis: neem altijd contact op met arts of apotheker

Bij epilepsiepatiënten is extra voorzichtigheid geboden. Een gemiste dosis kan hierdoor epileptische aanvallen veroorzaken. Neem bij twijfel altijd contact op met uw behandelaar.

Mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel

Net als andere benzodiazepinen kan het, naast het gewenste effect, verschillende bijwerkingen geven. De meeste bijwerkingen zijn in de eerste dagen tot weken het sterkst en nemen vaak af naarmate het lichaam aan het middel went.

Door te starten met een lage dosis en langzaam op te bouwen, wordt de kans op bijwerkingen verkleind. Het is belangrijk onderscheid te maken in frequentie: sommige bijwerkingen komen relatief vaak voor, andere zijn zeldzaam of zeer zeldzaam.

Controleer patiënten regelmatig op bijwerkingen, met name in de beginfase van de behandeling.

Soms voorkomende bijwerkingen (10–30 op de 100 gebruikers)

Slaperigheid, sufheid en vermoeidheid komen relatief frequent voor en zijn de meest gerapporteerde klachten. Deze slaperigheid gaat meestal over na de eerste behandelweek, maar kan bij dosisverhoging terugkeren. Ook slaperigheid overdag kan optreden, vooral bij hogere doseringen.

Andere veelvoorkomende bijwerkingen:

• Vertraagde reactiesnelheid en verminderde concentratie
• Licht duizelig gevoel of “watten in het hoofd”
• Concentratieproblemen en verminderde alertheid
• Coördinatiestoornissen (het reactievermogen vermindert)

Belangrijk: Gebruikers moeten in elk geval in het begin oppassen met autorijden, werken op hoogte en het bedienen van machines. De verminderde coördinatie hierdoor kan tot ongelukken leiden.

Zelden voorkomende bijwerkingen (1–10 op de 100 gebruikers)

In deze categorie vallen meer uitgesproken neurologische effecten en stemmingsveranderingen:

• Coördinatiestoornissen met onzekere gang en moeite met rechtop lopen
• Dubbelzien of wazig zien
• Trage, onduidelijke spraak
• Geheugen- en aandachtstoornissen, vooral bij hogere doseringen en bij ouderen
• Depressieve gevoelens of verergering van bestaande psychische stoornissen
• Stemmingswisselingen en prikkelbaarheid
• Voorbijgaand haarverlies (reversibel na stoppen)
• Urine incontinentie (zeldzaam)
• Verlaagd aantal bloedplaatjes (zeer zeldzaam)

Bij patiënten met myasthenia gravis kan bestaande spierzwakte toenemen. Mensen met slaapapneu of chronische pulmonale insufficiëntie lopen extra risico op ademhalingsdepressie. Bij ademhalingsproblemen mensen met ernstige longziekte moet het middel zeer terughoudend worden gebruikt.

Bij toename van depressieve klachten of suïcidegedachten moet onmiddellijk de arts worden gewaarschuwd.

Zeer zeldzame bijwerkingen (<1 op de 100 gebruikers)

Zeer zeldzame maar mogelijke effecten zijn:

• Maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken, obstipatie of diarree
• Ernstige huidreacties: jeuk, uitslag, galbulten – zelden overgevoeligheid met benauwdheid (direct medische hulp nodig)
• Paradoxale reacties: onrust, agressief gedrag, ernstige verwardheid, ongepast gedrag of toename van angst
• Premature secundaire geslachtskenmerken bij kinderen (uiterst zeldzaam)
• In geïsoleerde gevallen reversibele ontwikkeling van leverenzymstijgingen

Ernstige bijwerkingen moeten altijd worden gemeld aan de arts. Bij tekenen van ernstige allergische reacties (benauwdheid, zwelling van gezicht of keel) is direct medische hulp noodzakelijk.

Afhankelijkheid en ontwenning:

Bij langdurig gebruik (langer dan enkele weken tot maanden) bestaat risico op zowel fysieke afhankelijkheid als psychische afhankelijkheid. Na abrupt stoppen kunnen na enkele dagen ontwenningsverschijnselen ontstaan zoals angst, slapeloosheid, trillen en spierpijn. Daarom moet het medicijn geleidelijk afbouwen onder begeleiding van de arts.

Veilig gebruik: autorijden, alcohol, andere medicijnen en stoppen

Het beïnvloedt de rijvaardigheid, gaat slecht samen met alcohol en kan belangrijke interacties hebben met andere geneesmiddelen. Daarnaast geeft plotseling stoppen risico’s op onthoudingsklachten en vooral bij epilepsie op ernstige aanvallen. Hieronder vindt u de belangrijkste aandachtspunten.

Autorijden en alcohol

Het vertraagt de reactiesnelheid en vermindert het beoordelingsvermogen, waardoor autorijden onveilig kan zijn. In Nederland gelden strenge regels voor rijden met benzodiazepinen, en bij epilepsie gelden aanvullende eisen van het CBR. Bespreek dit altijd met uw arts en raadpleeg de CBR-richtlijnen voor actuele informatie.

Alcohol en het middel:

• Alcohol versterkt het versuffende en ademhalingsremmende effect
• Gelijktijdig gebruik vergroot het risico op valpartijen, bewustzijnsverlies en ademhalingsproblemen
• Een hoge dosis vlak na alcoholgebruik kan bij intraveneuze toediening ademhalingsdepressie veroorzaken
• Vermijd alcohol het beste volledig tijdens het gebruik

Gebruik met andere medicijnen (interacties)

Het wordt versterkt door andere middelen die het centraal zenuwstelsel dempen. Dit geldt voor:

Medicijngroep	Voorbeelden	Effect bij combinatie
Opioïde pijnstillers	Morfine, oxycodon, tramadol	Versterkte sedatie en ademhalingsdepressie
Slaapmiddelen	Zolpidem, temazepam	Versterkte sufheid
Antipsychotica	Quetiapine, olanzapine	Versterkte sedatie
Antihistaminica	Promethazine	Versterkte sufheid
Bepaalde geneesmiddelen, zoals sommige anti-epileptica (carbamazepine, fenytoïne), versnellen de afbraak, waardoor de werking kan afnemen. Er kan dan een hogere dosis nodig zijn of de aanvallen kunnen toenemen.

Andersom kunnen remmers van leverenzymen (CYP3A4) de spiegel verhogen. Dit geldt voor sommige antidepressiva, macrolide-antibiotica en azol-antischimmelmiddelen. Bij een ernstig verminderde leverfunctie is extra voorzichtigheid geboden.

Advies: Geef altijd aan arts en apotheker door welke middelen, supplementen en kruidenpreparaten u nog meer gebruikt.

Stoppen en afbouwen

Dit middel mag nooit ineens worden gestopt na langer gebruik dan 1-2 weken. Bij plotseling stoppen kunnen ernstige epilepsieaanvallen ontstaan of zelfs een status epilepticus optreden. Ook zonder epilepsie kunnen bij abrupt stoppen ernstige ontwenningsverschijnselen voorkomen.

Mogelijke ontwenningsverschijnselen:

• Rusteloosheid en prikkelbaarheid
• Spiertrillingen en spierpijn
• Slapeloosheid
• Kortdurende toename van angst
• Bij epilepsie: toename van aanvallen of status epilepticus
• In ernstige gevallen: ernstige verwardheid of hallucinaties

Afbouwen moet stapsgewijs gebeuren volgens een afbouwschema dat uw arts of psychiater opstelt. Dit gebeurt vaak over weken tot maanden, afhankelijk van de gebruiksduur en dosering. Een veelgebruikt afbouwschema is 25% dosisreductie per week, maar dit wordt individueel aangepast.

Bij klachten tijdens afbouwen: verhoog niet op eigen initiatief de dosis, maar bespreek het afbouwtempo met uw arts.

Zwangerschap, borstvoeding en bijzondere groepen

Gebruik van deze medicatie tijdens zwangerschap en borstvoeding moet altijd zorgvuldig worden afgewogen door arts en patiënt. Ouderen en mensen met lever- of nierfunctiestoornissen zijn extra gevoelig en hebben vaak een lagere dosis nodig.

Zwangerschap en kinderwens

Bij een kinderwens of zwangerschap moet het gebruik van clonazepam altijd met de behandelend arts worden besproken, bij voorkeur al vóór de bevruchting. Zwangere vrouwen die het middel gebruiken, lopen bepaalde risico’s die zorgvuldig moeten worden afgewogen.

Risico’s tijdens zwangerschap:

• Langdurig gebruik in het derde trimester kan leiden tot een slappe baby (“floppy infant syndrome”)
• De pasgeborene kan ernstige ademhalingsstoornissen hebben
• Ontwenningsverschijnselen bij de baby na de geboorte zijn mogelijk
• Er is mogelijk een licht verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, hoewel dit niet geheel duidelijk is

Bij epilepsie zijn de risico’s van onbehandelde aanvallen voor moeder en kind ook groot. Hierdoor kan soms toch voortzetting in lage dosering nodig zijn. Dit is altijd maatwerk in overleg met neuroloog en gynaecoloog.

Advies: Gebruik foliumzuur vanaf minimaal 4 weken vóór de zwangerschap tot en met de 10e week, volgens Nederlandse richtlijnen, om het risico op aangeboren afwijkingen te verminderen.

Borstvoeding

Het komt in kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht en kan bij de baby slaperigheid, slechte drinklust en ademhalingsproblemen veroorzaken. De arts beoordeelt per situatie of borstvoeding veilig kan worden voortgezet bij een lage dosering, of dat een alternatief nodig is.

Aanbevelingen bij borstvoeding:

• Observeer de baby goed op sufheid, slechte drinklust en slechte groei
• Bij ongerustheid direct contact opnemen met arts of consultatiebureau
• Overweeg een alternatief voedingsmiddel als de dosering hoog is
• Bespreek de voor- en nadelen met uw arts

Kwetsbare groepen (ouderen, lever- en nierziekten)

Ouderen zijn gevoeliger voor de versuffende en spierverslappende werking van clonazepam. Dit leidt tot een verhoogd risico op:

• Vallen en heupfracturen
• Verwardheid en delier
• Overmatige sedatie
• Cognitieve achteruitgang bij langdurig gebruik

Bij mensen met een verminderde lever- of nierfunctie verloopt de afbraak trager. Daarom wordt vaak met lagere doseringen gestart en is regelmatige controle nodig. Bij ernstig verminderde leverfunctie kan ophoping optreden.

Bij patiënten met ernstige ademhalingsstoornissen zoals COPD, ernstige astma of slaapapneu moet clonazepam zeer terughoudend worden gebruikt. De contra indicaties zijn duidelijk: bij ernstige ademhalingsproblemen kan het de ademhaling verder onderdrukken, met levensbedreigende gevolgen.

Merknamen, verkrijgbaarheid en juridische status

Het is in Nederland beschikbaar als generiek middel (clonazepam) en onder de merknaam Rivotril. Oorspronkelijk werd Rivotril geproduceerd door Roche, maar tegenwoordig zijn er verschillende vergunninghouders actief, waaronder Cheplapharm.

Beschikbare vormen:

Vorm	Sterktes	Bijzonderheden
Tabletten	0,5 mg, 2 mg	Deelbaar in gelijke delen
Druppels	2,5 mg/ml	Voor nauwkeurige dosering
Injectie	1 mg/ml	Alleen in ziekenhuis, als injectie toegediend
Rivotril-tabletten zijn deelbaar in gelijke delen, wat het instellen op een passende dosis vergemakkelijkt. Dit is vooral handig bij het starten met een geleidelijk oplopende dosering of bij het afbouwen.
Juridische status:

• Het valt onder de Opiumwet (bijlage 2)
• Alleen verkrijgbaar op een speciaal (elektronisch of papieren) recept bij de apotheek
• Officiële patiëntenbijsluiters en wetenschappelijke productinformatie zijn te vinden in de Geneesmiddeleninformatiebank van het CBG
• Voor informatie over vergoeding en eigen bijdrage: raadpleeg uw zorgverzekeraar of medicijnkosten-checksites

Belangrijke waarschuwingen en praktische tips

Clonazepam is een effectief middel bij epilepsie en angststoornissen, maar vereist zorgvuldig en verantwoord gebruik. Hieronder vindt u een praktische checklist met de belangrijkste aandachtspunten.

Checklist voor veilig gebruik:

• Neem het elke dag op hetzelfde tijdstip in voor een stabiele bloedspiegel
• Bewaar de verpakking buiten bereik van kinderen
• Stop nooit abrupt zonder overleg met uw arts – dit kan ernstige gevolgen hebben
• Combineer niet met alcohol of andere dempende middelen zonder overleg
• Verhoog nooit zelf de dosering, ook niet bij het aanvallen beheersen
• Meld aanhoudende bijwerkingen, depressieve gevoelens of suïcidegedachten direct aan uw behandelaar
• Neem bij ernstige bijwerkingen of allergische reacties direct contact op met uw arts of huisartsenpost
• Wees u bewust dat ervaringen tussen patiënten sterk kunnen verschillen
• Onthoud dat dosering en behandelduur altijd maatwerk zijn

Bij twijfel over het gebruik is contact met uw arts of apotheker altijd de beste stap. Neem dit medicijn alleen volgens voorschrift en bespreek eventuele zorgen met uw behandelaar. Samen met uw arts kunt u de beste aanpak bepalen voor uw specifieke situatie.